Escuela de Ayurveda de California

La presencia del médico y la confianza construida con el paciente es por sí mismo un aspecto esencial del proceso de sanación del paciente. “Ciertamente el instrumento más potente del médico es él mismo”. [13]  Este papel discute la conciencia de uno mismo, la intuición y la empatía; tres características importantes de cultivar para el médico. El modelo, medicina narrativa, enfatiza desarrollar estas tres características en una relación terapéutica con el paciente. También examina el papel de la metodología de evidencia destinada a la medicina para el profesional de Ayurveda.

La meta es lograr ser un “médico consciente”, un observador no familiarizado al proceso mental y físico en las actividades diarias del paciente. Este cultivar de la reflexión de uno mismo, habilita el clarificar los valores del médico para que “pueda actuar con compasión, competencia técnica, presencia y visión interna”. [5]

Conciencia de uno mismo

Goleman declara que la clave para el éxito es la inteligencia emocional. Cita a Salovey, quien cataloga la inteligencia emocional en cinco dominios:

1.     Conocimiento emocional: reconocer nuestra verdad sintiéndola como pasa.

2.     Manejar emociones: hacerse cargo de los sentimientos que crean conciencia de uno mismo; la capacidad de ascender ante la pena.

3.     Motivarse a uno mismo: empleando las emociones para avanzar, para llevar una idea a cabo o alcanzar una meta.

4.     Empatía: la capacidad de saber lo que el otro necesita y quiere.

5.     Manejar relaciones: la habilidad de prosperar en las relaciones.

También cita a John Mayer que declara que las emociones pueden pintar el modo en que sentimos y pensamos y, por ende, pueden definir los límites de nuestra capacidad para “usar nuestras habilidades mentales innatas y así determinar cómo actuar en la vida”. [6]

La empatía y la conciencia de uno mismo ayudan al médico a examinar qué es importante y significativo para los pacientes y, por lo tanto, son capaces de lidiar más efectivamente con las difíciles demandas de su profesión y resolver los problemas. Esta capacidad de tener una reflexión crítica de uno mismo se refleja en todas las áreas de su práctica: la habilidad para transmitir su conocimiento así como de saber obtener información relevante de sus pacientes, la destreza de decidir con base en evidencias y realizar habilidades técnicas, y la facultad de definir sus valores y actuar dentro de los mismos. [5] Caraka Samhita también ubicó este nivel de conciencia: “El conocimiento de la ciencia médica va ligado a la luz del propósito de la iluminación; la propia facultad mental hacia el ojo (para el propósito de ver cosas). Adicionalmente declaró que cuando la inteligencia se combina con claridad, el médico no comente errores durante el transcurso de su tratamiento.

La capacidad de estar atento depende de la presencia de la conciencia plena. Significa poner atención sin juicio pero con propósito e intención. “Su poder radica en su práctica y aplicaciones”. Aunque el concepto es simple, no necesariamente es fácil. Los patrones de inconsciencia y de pensar automático resistirán con fuerza nuestro esfuerzo de disciplinar la mente para estar quieta y en silencio. Se requiere esfuerzo consistente para cambiar estos patrones pero, mientras la mente se vacía de las distracciones diarias, “la creatividad, inteligencia, imaginación, claridad, determinación, asertividad y sabiduría” surgirán dentro de ti. Este esfuerzo de estar simplemente en el momento presente se le llama “práctica de meditación”. No es un “hacer” sino “ser”. No es sobre mejorarte a ti mismo sino valorar dónde ya estás. Es darse cuenta que lo que haces en este momento determina lo que pasa el próximo momento. [9] “El gentil dejar ir de las demandas y apegos de tú mente representa el mayor nivel de verdadera fuerza y carácter en un ser humano”. [8]

Un médico consciente disminuye los límites entre los aspectos técnico, cognitivo, emocional y espiritual de la práctica. No solo es conocer el correcto curso de la acción, sino reconocer los obstáculos que ciegan tu proceso de tomar una decisión. Un médico inconsciente enfoca la energía en culparse a sí mismo o a otros en vez de ser receptivo a las lecciones que sus errores le presentan, mientras que un médico consciente reconocerá la incompetencia y desarrollará un medio para superar su debilidad y estar mejor preparado técnica y mentalmente para la próxima situación. [5]

Earl Spencer hablando de su difunta hermana, Diana, Princesa de Gales, compartió que su don era la intuición que describió como “el sentimiento característico para lo que es importante” (Tributo Servicio Funerario, 6 de Septiembre, 1997, citó Epstein [5]). El diccionario Oxford definió intuición como “aprehensión inmediata de la mente sin razonamiento.” (Citó Epstein [5]). Ha sido descrita como una combinación de visión interna e instinto, y un entendimiento basado en conocimiento previo. Algunos aspectos de la intuición se relacionan específicamente a la percepción: el reconocimiento de patrones y sutiles distinciones. [5] En el ambiente médico, la intuición es vista no como un “talento esotérico” sino como una habilidad cuidadosamente aprendida, lograda a través de conocimiento y experiencia; es una herramienta esencial que habilita al médico para adquirir un conocimiento sin evidencia directa mientras simpatiza con el paciente. Un artículo de investigación entrevistó a catorce homeópatas, en el cual fueron presentados cuatro temas para explorar la naturaleza de la intuición y cómo es usada en un escenario clínico:

Tema 1: Cómo los homeópatas reconocen y describen la intuición. Mayormente descrita como “sentimiento visceral”, “corazonada”, “una sensación” y “una imagen”. Había un conocimiento de la intuición en el cual los participantes reportaron qué tan percatados o conscientes están cuando experimentan su intuición; las descripciones implicaban una aguda habilidad para leer el comportamiento no verbal de su paciente o percibir el mensaje entre líneas de lo que el paciente está compartiendo, el cual se integra después en la información de su caso. La percepción intuitiva parece aumentar cuando el profesional se empatiza con el paciente. Los investigadores notaron que al parecer el practicante intuitivo recibe y entiende información útil automáticamente, una “intuición Gestalt” usando la información percibida para llenar huecos, piezas perdidas o sutiles conexiones entre piezas o información. La mayoría de los practicantes sintieron que la extracción de información relevante ocurrió rápidamente y que fue difícil identificar qué llevó al juicio intuitivo.

Tema 2: Creencias sobre el origen de la intuición.  La mayoría sintieron que surgió principalmente del conocimiento y la experiencia clínica personal. Otros describieron su intuición como un talento natural. En general la intuición fue percibida como una integración del conocimiento y la sensibilidad personal.

Tema 3: Tipos de intuición. Fueron identificados dos tipos de intuición experimentados por los participantes y sus roles específicos durante las consultas. Las percepciones intuitivas es la intuición basada en la atención cuidadosa: recolectando pistas de comportamientos verbales y no verbales, las cuales proveen un entendimiento más profundo y revelador de sus pacientes. La generación de una hipótesis intuitiva es un proceso deductivo en el cual la intuición se manifiesta a través de una idea repentina, seguida por una serie de pruebas, examinando su hipótesis intuitiva y consecuentemente ayudándolos a tomar una decisión. Este tipo de intuición sugiere una falta de confianza en sus “corazonadas”.

Tema 4: El uso selectivo de la intuición: Intuición confiada. Los participantes usarían su intuición solamente cuando sintieron que era válido y confiable. Es aplicable en dos aspectos: el uso de la intuición acerca del paciente y la relación terapéutica, e intuiciones acerca del tratamiento o parte prescriptiva de la práctica. Las intuiciones basadas en el paciente fueron de confianza en todas las etapas a través del proceso de consulta pero las intuiciones para las ideas del remedio y las decisiones de prescripción dependen de cuando la intuición pasó. Si pasó durante las primeras etapas de la consulta, la mayoría de los practicantes esperarían hasta que tuvieran una información detallada y cuantificable, antes de confiar en el remedio intuitivo.

El uso de la intuición como habilidad clínica involucra muchos métodos. Kaplan habló acerca de la “importancia de los síntomas no solicitados” significa que los médicos deben evaluar “los síntomas ofrecidos espontáneamente por el paciente mucho más que aquellos dados en respuesta a preguntas directas”. Significa que el médico debe estar cómodo con el silencio para darle al paciente un espacio para compartir espontáneamente, y de esto, un médico intuitivo es capaz de obtener la historia más profunda de los procesos mentales y emocionales del paciente. Koplan compartió una historia de su mentor, el Dr. Denis Somper, un clásico médico homeópata: una mujer con dolor agudo describió su dolor, que empezó a dominar, y eventualmente quedó en silencio. Como es usual, él permaneció en silencio y esperó por el próximo “síntoma espontáneo”. La mujer sintiéndose incómoda pegó un puñetazo en la mesa y le gritó al Dr. Somper: “no se quede ahí sentado, haga algo”. La paciente no lo compartió, pero demostró su síntoma: enojo cuando hay dolor. El Dr. Somper le dio manzanilla y funcionó. Parte de la intuición es saber cuándo mantener silencio. Otro modo de desarrollar la intuición es cultivar una conciencia agudizada de las pistas no verbales, desde la ropa que usa, los patrones y respuestas del paciente, la postura, el habla, cambios de humor, gestos de desesperación, gozo y otras emociones y uso del espacio. Kaplan señala que estas observaciones aplican tanto a la sala de espera como al consultorio. Cuando él ve un paciente leyendo o cargando un libro en la sala de espera, él a menudo iniciará una conversación corta acerca del libro o en relación al sujeto, la cual puede ofrecer pistas acerca de posibles remedios para el paciente, incluso antes de la consulta oficial. [3] Un acercamiento intuitivo en la práctica clínica encapsula tanto el aspecto emocional como el racional del soporte al paciente; fomentarlo puede mejorar la calidad de la consulta, al facilitar la conexión con el paciente para mejorar la toma de decisiones y los resultados.

La empatía es el modo de entender las experiencias subjetivas de un individuo al compartir  la sensación mientras se mantiene la postura de un observador. El médico resuena con los aspectos emocionales y cognitivos del inferir la experiencia desde su conocimiento previo y experiencias (consciente o inconscientemente). Estos mensajes empáticos llegan a través de la postura, expresión facial, expresión emocional (risas, gruñidos, gemidos) y más explícitamente a través de su uso del lenguaje y cómo este es transmitido (Goleman: 90 % o más de un mensaje emocional es no verbal [6]). Por ejemplo, un doctor atendía a una madre joven a causa de síntomas gastrointestinales y compartió con él que su hijo adolescente había sido herido y estaba en el hospital. Fue evasiva acerca de los detalles, pero el doctor percibió su agitación y a través de varios medios comunicó el mensaje: “es angustiante cuando tus hijos están enfermos” que eventualmente abrió la defensa del paciente y rompió en llanto. Ella después contó más detalles acerca del incidente de su hijo; fue la primera vez que ella había sido capaz de llorar al respecto. Reconocer los sentimientos del paciente es empoderarlo y hacerlo sentir visto y escuchado. El doctor relató otra historia de un estudiante de medicina que estuvo observando. Durante la consulta que observó, el paciente que previamente fue reservado, se animó cuando se le preguntó acerca de la presencia de un dolor de cabeza: “Ni siquiera sé que es un dolor de cabeza, nunca he tenido uno en mi vida”. Por alguna razón, esto significó mucho para el paciente, pero el estudiante dejó el momento pasar, perdiéndoselo. Un acercamiento distinto hubiera sido el decir: “¡Eres un hombre muy afortunado!”. Este simple reconocimiento le da al paciente una oportunidad de ahondar en detalles si lo deseaba y pudo haber acrecentado el lazo médico‑paciente al afirmar el logro del paciente. [7] Caraka Samhita dio un dulce recordatorio: “Cuando un médico, que incluso es versado en el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento, no trata de entrar en el corazón del paciente apelando a la luz de su conocimiento, no será capaz de tratar la enfermedad”. [3]

A menudo, los pacientes no están enterados o están confundidos por su estado emocional; identificar la emoción les ayuda a disiparla y puede llevar al paciente a confrontar su verdadero significado. Comenzando gentilmente, como diciendo “te ves desconcertado” en vez de “te ves enojado” es menos conflictivo. El nombrar la emoción puede ser un buen punto de comienzo para el análisis. Un doctor contó que un paciente visitó su oficina una vez al mes por chequeos durante un año, con dolencias o agravios menores que parecían evasivos a un diagnóstico. Una vez el doctor detectó el patrón y en vez de reafirmarlo, simplemente le reconoció su inquietud haciéndole saber también que lo mantendría monitoreado de cerca. Al final del año, el paciente le informó al doctor que su hermano murió de cáncer a la edad que tiene ahora y temía que le pasara a él también. [13]

Los médicos que obtienen altas puntuaciones en la satisfacción del paciente también obtienen altas puntuaciones en pruebas de sensibilidad a las emociones. Y los médicos que mostraron más empatía, fueron más efectivos en aliviar la sensación de intranquilidad en relación con su enfermedad. En general, para los pacientes es más importante tener un doctor compasivo que uno que es técnicamente competente en determinar el compromiso del paciente a la relación terapéutica. Estudios han demostrado que muchos pacientes van al doctor con quejas físicas con un adyacente origen psicosocial. Cuando la empatía del médico facilita que el paciente exprese libremente sus emociones y alivie la aflicción, puede librar al médico de escuchar o evaluar otras quejas somáticas, las cuales pueden llevar a procedimientos de investigación invasivos y quizá dañinos. Otro rol de la empatía es el manejo de la pena y la humillación durante el proceso de consulta. Los pacientes están a menudo en la posición de revelar información personal que puedan sentir degradante. Esto es especialmente verdad en esta era en la que hay una correlación entre el comportamiento del paciente (dieta pobre, fumar cigarrillos, prácticas sexuales peligrosas, etc.) y ciertas enfermedades. El sentimiento de vergüenza del paciente referente a su debilidad e incapacidad de cuidarse a sí mismo pueden provocar que suprima información importante. El médico empático se comporta de una forma que le permitirá “ser invitado dentro de de las barreras protectoras del paciente”. La empatía también ayuda al médico a ser más comprensivo o tolerante hacia el comportamiento del paciente que, de otra forma, podría parecer extraño o inapropiado. Lidiar con un paciente que no coopera es probablemente una de las labores más frustrantes para un médico practicante (o clínico); con este tipo de paciente, el médico siente socavados sus esfuerzos de ser útil. Un médico sabio necesitaría ponerse en el lugar del paciente sin juzgar (en lugar de adoptar una postura de juez). Cuando la empatía se usa, el médico reconoce que los pacientes se comportan de formas que son racionales para ellos, basados en su propio conjunto de suposiciones y experiencias; el médico es capaz de dejar a un lado sus nociones preconcebidas para poder estar totalmente presente con el paciente. [13] Caraka Samhita enfatiza la importancia de no juzgar: “las personas pueden ser consideradas autoritarias solo después de estar libres de prejuicios de todo tipo y quienes pueden ver las cosas objetivamente y de una manera infalible”. Aunque él notó que este tipo de autoritarismo absoluto solo puede encontrarse en los dioses, no obstante, notó que los seres humanos, a cierto nivel, tienen la capacidad. [3]

Goleman cree que “ser capaz de manejar las emociones en alguien más es la esencia de el arte de manejar relaciones” [6]. Diagnosticar y entender el estado afectivo es solo un aspecto de la empatía. Es lo que los médicos hacen con este entendimiento: “esto es, lo que el médico regresa al paciente: eso le da a la empatía su eficacia terapéutica.” [13]

“Las historias son medicina”. Tienen tal poder y aun así no requiere que una persona esté o actúe, sino simplemente que escuche. Las historias ponen “la vida interna en marcha” y esto es especialmente importante cuando el mundo interno de la persona se siente asustado o arrinconado. [11]

El individuo enfermo crea una narrativa personal de su enfermedad como modo de organizar y dar sentido a los eventos de su vida. Parte de ese ordenamiento es la necesidad de contar la historia: es un cuento dinámico evolucionando, sin embargo, a menudo no hay un oyente que lo reconozca. (Zinn citó a Kleinman [13]). El profesional empático facilita la construcción de la narrativa de la enfermedad que le dará sentido y valor a la experiencia. La práctica médica con competencia narrativa es llamada medicina narrativa: “es la habilidad de reconocer, absorber, interpretar y actuar en base a las historias y compromisos del otro”. Métodos tales como la escritura reflexiva y leer literatura son usados para que los médicos puedan llegar a sus pacientes y unírseles en la enfermedad así como reconocer su propio viaje hasta la medicina. La gente con problemas médicos necesitan médicos (o clínicos) que puedan entender sus males, tratar sus dolencias y acompañarlos a través de la enfermedad. Junto con su conocimiento científico, los médicos necesitan la habilidad de escuchar, reflexionar y honrar la historia de sus pacientes para que las decisiones y acciones del paciente manifiesten lo que es mejor para su tratamiento. Charon cree que la competencia narrativa habilita al médico a practicar la medicina con “empatía, reflexión, profesionalismo y confiabilidad”. El conocimiento narrativo es lo que se usa para comprender el mensaje y la importancia de las historias a través del conocimiento adquirido, el simbolismo y el significado afectivo: ¿Quién lo cuenta? ¿Quién lo escucha? ¿Por qué y cómo se contó? Barbara Herrnstin Smith (citó Charon [4]) define el discurso narrativo como “alguien que le está contando a alguien más que algo pasó”. Esta definición insinúa que se requiere el hablante y el oyente, el escritor y el lector, y la transmisión del mensaje. Como una narración, la práctica médica requiere de la interacción con alguien más y de una conexión auténtica que pueda ser transformadora para todos los participantes. [4]

Al escuchar la historia del paciente, el médico entra al mundo del paciente a través de bosquejar de sus memorias, experiencias, asociaciones, imaginación e interpretaciones para identificar el tema o el hilo negro de la historia. El médico, al escuchar primero, está en una mejor posición para contestar las preguntas narrativas del paciente: “¿qué hay de malo en mí?” “¿por qué me pasó esto a mí?” A menudo no hay respuestas claras, pero al ser un testigo empático de la historia narrativa del paciente, el médico puede proceder a sus tareas tales como diagnosticar, interpretar descubrimientos, transmitir información al paciente y encaminarlo a obtener un cuidado efectivo. Si el médico no puede realizar estas tareas narrativas, el paciente puede no contar la historia completa, no hacer las preguntas más relevantes y puede no sentirse oído. El resultado del proceso de diagnóstico puede no ser claro, la relación clínica sería superficial y poco efectiva. [4]

Los médicos se han tornado a estudiar literatura para aumentar su entendimiento personal de la enfermedad. Ahora hay seminarios de literatura y grupos de lectura en el ambiente médico, los médicos están tanto leyendo como escribiendo historias sobre la enfermedad para aumentar sus habilidades como lectores y oyentes. Se están dando cuenta de que la narración reflexiva “clarifica aspectos de la historia del paciente —y de sí mismos— que no podrían pasar sin la narración”. La narración escrita por estudiantes y médicos se ha vuelto esencial en muchas escuelas médicas y hospitales para aumentar la reflexión, la conciencia del yo y el aprendizaje para ver la enfermedad a través de los ojos del paciente. Los médicos están escribiendo acerca de las historias de sus pacientes, exponiéndolas en columnas especiales en los periódicos así como en libros y ensayos, y algunos de ellos les permiten a sus pacientes leer lo que han escrito de ellos. A través de los procesos narrativos de reflexión y examinación, tanto el médico como el paciente aumentan su entendimiento de la enfermedad y de cómo manejarla. [4]

Charon escribe una historia sobre su paciente la Sra. Lambert (no es su nombre verdadero) quien es una mujer de 33 años con el síndrome de Chariot-Marie-Tooth. Muchos de los miembros de su familia (abuela, madre, sobrinas) también tienen la misma enfermedad restrictiva. La Sra. Lambert, a pesar de estar obligada a usar silla de ruedas, vive una vida dinámica. Tiene un hijo vivaz, listo y energético; ella observa que su hijo ha contraído debilidad en sus piernas. Cuando ella comparte su historia con la doctora, está envuelta en tristeza por su hijo. La doctora siente su dolor y se aflige junto con el paciente. La doctora comparte una sección de un artículo que escribió en el cual describe el dolor de su paciente, la historia de su paciente. La Sra. Lambert, después de leer la historia, se da cuenta más claramente de la profundidad de su angustia. La indiferencia de sus hermanas por su preocupación con respecto a su hijo ha sido añadida a su sufrimiento. Ella se sintió aliviada de que su médico parecía entender su dolor. Ella preguntó si podía enseñar el artículo a sus hermanas y añadió: “tal vez entonces ellas puedan ayudarme”. Tal es el poder del proceso narrativo. [4]

La medicina basada en evidencia integra “destreza clínica individual y la mejor evidencia externa de investigación sistemática. Destreza clínica se refiere a la competencia y juicio adquiridos a través de la práctica y experiencia clínica, la importancia de los marcadores pronósticos, la eficacia y seguridad de los tratamientos de rehabilitación y regímenes preventivos. Tanto los nuevos descubrimientos en presuntas investigaciones, como la evidencia clínica, invalidan diagnósticos aceptados previamente, exámenes y tratamientos, y los reemplazan por algo más poderoso, certero, eficaz y seguro”. Consiste en buscar la evidencia externa que mejor pueda responder a las preguntas clínicas. Sin embargo, mientras la evidencia clínica externa puede informar, depende del experto clínico decidir si ese dato en particular aplica al paciente. Y si es así, cómo el clínico lo integra en una decisión clínica. Los modelos de decisiones basadas en evidencias, mientras son herramientas muy poderosas, no siempre son usados por los médicos, en especial en situaciones complejas. Algunos aspectos del paciente, tales como la personalidad, no encajan en categorías predefinidas. [12]

“La medicina es ciencia y narración, razón e intuición”. [10] Ser un buen médico no solo apela a la mejor evidencia, sino que confiar en eso solamente puede limitar al médico para un razonamiento futuro y una exploración más profunda. Un acercamiento consciente es: “una acción informada compasiva en el mundo, usar una variedad amplia de datos, tomar las decisiones correctas, entender al paciente y aliviar el sufrimiento”. En textos antiguos, Caraka Samhita, insinúa esta integración del arte y la ciencia: “Pratyaksa u observación directa es aquello que es comprensible por un individuo a través de sus propios sentidos y mente. Anumana o deducción es el conocimiento indirecto basado en el razonamiento”. [3]

El principal rol del profesional de Ayurveda es fomentar un ambiente de sanación óptimo para el paciente. De este modo, el profesional debe entender las dinámicas de los aspectos mental, emocional y físico del cliente, y cómo sus desbalances pueden distorsionar la verdadera naturaleza del individuo y agotar dentro de él o ella, los medios para sanar. El profesional de Ayurveda también debe bosquejar la enfermedad narrativa del paciente, escuchar su significado y estar ahí cuando la historia se desarrolle poco a poco y se revele su coraje y sus miedos. En síntesis, el profesional de Ayurveda debe estar totalmente presente con el paciente.